インフルエンザ予防接種予診票ダウンロードについて

まずこちらのページをよく読んで確認のうえ次におすすみください。

 

インフルエンザの予防接種をご希望の方に

インフルエンザの予防接種を実施するに当たって、受けられる方の健康状態をよく把握する必要があります。

そのため、表面の予診票に出来るだけ詳しくご記入下さい。お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入下さい。

1.ワクチンの効果と副反応

予防接種により、インフルエンザ感染を予防したり、症状を軽くすることができます。また、重症化して入院することを防ぐ効果は30〜70%といわれています。

副反応としては注射部位が赤く腫れる、硬くなる、熱をもつ、痛くなる、しびれることがありますが、通常は2〜3日で消失します。発熱、悪寒、頭痛、倦怠感、一過性の意識消失、めまい、リンパ節腫脹、嘔吐・嘔気、下痢、関節痛、筋肉痛なども起こることがありますが、通常は2〜3日で消失します。過敏症として、発しん、じんましん、しっしん、紅斑、形紅斑、かゆみなどもまれに起こります。強い卵アレルギーのある方は、強い副反応を生じる可能性がありますので必ず医師に申し出て下さい。非常にまれですが、次のような副反応が起こることがあります。(1)ショック、アナフィラキシー様症状(じんましん、呼吸困難など)、(2)急性散在性脳脊髄炎(接種後数日から2週間以内の発熱、頭痛、けいれん、運動障害、意識障害など)、(3)ギラン・バレー症候群(両手足のしびれ、歩行障害など)、(4)けいれん(熱性けいれんを含む)、(5)肝機能障害、黄疸、(6)喘息発作。このような症状が認められたり、疑われた場合は、すぐに医師に申し出て下さい。なお、健康被害が生じた場合の救済については、健康被害を受けた人又は家族が、独立行政法人医薬品副作用被害救済基金法に基づいて手続きを行うことになります。

2.次の方は接種を受けないでください

1.明らかに発熱のある人(37.5℃を超える人)

2.重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな人

3.過去にインフルエンザワクチンの接種を受けて、アナフィラキシーをおこしたことがある人
なお、他の医薬品投与を受けてアナフィラキシーを起こした人は、接種を受ける前に医師にその旨を伝えて
判断を仰いで下さい。

4.その他、医師が予防接種を受けることが不適当と判断した人

3.次の方は接種前に医師にご相談ください

1.心臓病、腎臓病、肝臓病や血液の病気などの人

2.発育が遅く、医師、保健師の指導を受けている人

3.カゼなどのひきはじめと思われる人

4.予防接種を受けたときに、2日以内に発熱、発しん、じんましんなどのアレルギーを疑う異常がみられた人

5.薬の投与又は食事(鶏卵、鶏肉など)で皮膚に発しんが出たり、体に異常をきたしたことのある人

6.今までにけいれんを起こしたことがある人

7.過去に本人や近親者で検査によって免疫状態の異常を指摘されたことのある人

8.妊娠の可能性のある人

9.気管支喘息のある人

4.接種後は以下の点に注意してください

1.インフルエンザワクチンを受けたあと30分間は、急な副反応が起きることがあります。医師とすぐ連絡をとれるようにしておきましょう。

2.接種当日の入浴は差し支えありませんが、注射した部位をこすることはやめましょう。

3.接種当日は、接種部位を清潔に保ち、いつも通りの生活をしましょう。激しい運動や大量の飲酒は避けましょう。

4.万一、高熱やけいれん等の異常な症状が出た場合は、速やかに医師の診察を受けて下さい。

 

以上ご確認いただけた方はこちらをクリックして問診票をダウンロードしてください。

(問診票を表示するにはAdobe社のReaderが必要です。上記問診票が表示できない方はこちらからダウンロードできます。)